Cobertura do Tratamento Multidisciplinar para Autismo pelos Planos de Saúde

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) engloba um conjunto de condições do neurodesenvolvimento. Caracteriza-se por diferentes graus de dificuldade na comunicação e interação social, além da presença de comportamentos atípicos, restritos ou repetitivos. Tais sinais, que surgem na infância e costumam persistir na vida adulta, manifestam-se de forma distinta em cada indivíduo.

​A Importância das Terapias Multidisciplinares

​No setor de saúde suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece a relevância das terapias multidisciplinares para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. O acompanhamento ideal integra diversas abordagens, como:

​Terapias comportamentais;

​Fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional;

​Psicopedagogia, fisioterapia e nutrição;

​Abordagens complementares, incluindo musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.

​Entendimento Jurídico sobre a Cobertura

​Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha fixado em 2022 o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, decisões posteriores consolidaram a obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras para métodos ou técnicas indicados pelo profissional responsável, desde que amparados por critérios técnicos e científicos.

​No caso da psicopedagogia, o entendimento predominante é que o tratamento deve ser equiparado às sessões de psicologia, cuja cobertura é obrigatória e ilimitada. Contudo, essa obrigatoriedade não se estende a atendimentos em ambiente escolar, domiciliar ou realizados por profissionais da área da educação, a menos que haja previsão contratual expressa em sentido contrário.

​Reembolso e Responsabilidade das Operadoras

​O STJ estabeleceu critérios específicos para o reembolso integral de despesas fora da rede credenciada:

​A medida é admitida apenas em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados na localidade;

​Também se aplica em casos de urgência ou emergência.

​Por fim, o descumprimento de obrigações contratuais ou de ordens judiciais, bem como a negativa indevida de cobertura, pode gerar o dever de indenizar, inclusive por meio do reembolso integral das despesas custeadas pelo beneficiário.

​Texto elaborado por Dr. Luzardo Thomaz de Aquino e Dra. Paola Araujo de Aquino, advogados.